Contribution Information Form / 寄付申込書

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寄付者ご芳名/Name(Alphabet) *
(English only)

ローマ字

寄付者ご芳名/Name(Japanese)

漢字

会社名/Company
(English only)

一般の場合のみ

連絡先/Contact
(English only)


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住所/Address*
電話/Phone*
代表メール/Email*
生徒名/Student Name (for Parents)
生徒ID/Student ID (for Parents)

ご寄付金額合計 Total Amount of Contribution


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送金目的/Purpose *

General Giving/通常募金
Capital Campaign/キャピタルキャンペーン
Others/その他

匿名希望/Anonymous

匿名を希望/I wish to be anonymous on the donors’ List.

ご署名/Signature（名前） *
(English only)

名前を記入/Type your name.

ご署名/Signature（チェック） *

上記の申し込み内容で間違いないことを保証致します。/ I certify the information I provided on this form is true and correct.

ご寄付の方法/ Method of Payment *

小切手あるいはマネーオーダーの送付/Check or Money Order (Enter check# below)
クレジットカード(オンライン)/Credit Card (Online) *VISA & MASTER ONLY
銀行振り込み/Wire Transfer (以下の情報をご使用ください/Please see below)

小切手あるいはマネーオーダーの送付/Check or Money Order

小切手あるいはマネーオーダーの送付はチェック番号を記入してください。
Please enter the check number for "Check or Money Order" payement

銀行振り込み情報/Wire Transfer

受取人/Recipient　：　Keio Academy of New York
受取人住所/Recipient’s Address　：　3 College Road, Purchase, NY 10577 USA
受取人電話番号　：　914-694-4825
振込先口座名義　： Keio Academy of New York
振込先口座番号　：　310-701945
振込先銀行名および支店名　： MUFG Bank, Ltd
振込先銀行住所　：　1251 Avenue of the Americas, New York, NY 10020 USA
振込先電話番号　：　212-782-4400
Swift Code　：　BOTKUS33 （米国外から送金の際に必要）
ABA Number　：　026009632

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